Diagnòstic en psicoanàlisi i psiquiatria: la bastida o l’encofrat
«Tot va començar durant les meves primeres pràctiques. Aparentment, havia estat de sort. Em va tocar un servei capdavanter, un equip molt dinàmic, amb resultats espectaculars. De fet, però, va ser un xoc per a mi. Jo creia que un metge és un clínic en el sentit propi de la paraula: un que s’asseu al llit del malalt i abans que res parla amb ell. Això no devia ser fals del tot, ja que alguns dels meus companys ho van viure així i van continuar els seus estudis. Però en el meu sofisticat servei, els metges ja no s’asseien als llits dels malalts. Estaven més pendents de pantalles, de gràfics i dels resultats del laboratori que del que poguessin dir-los els pacients. Comparat amb el que jo buscava, no em trobava ben bé al lloc en aquella medicina de punta, en què tant el cap com el seu equip només pensaven a publicar en el proper congrés una tècnica operatòria que acabaven de desenvolupar. Cada vegada em sentia pitjor. Un bon dia em vaig adonar que, en els meus moments lliures a l’hospital, passava més temps amb els pacients, les infermeres o les secretàries que amb els metges.»
En el llibre El monjo i la psicoanalista, editat per la editorial Fragmenta, la psicoanalista francesa Marie Balmary conversa amb Marc-François Lacan -monjo benedictí i germà de Jacques Lacan- tot explorant les relacions entre religió i psicoanàlisi, posant èmfasi en el valor de la paraula i en la influència dels relats fundadors de les societats occidentals. En aquest fragment que he transcrit vaig trobar reflectides unes inquietuds que com a estudiant de medicina m’han interpel·lat des de la primera vegada que vaig posar un peu en un hospital. A mode d’anècdota, sempre recordaré que el primer pacient al que vaig historiar fou membre de l’anomenada lleva del biberó i va lluitar a la batalla de l’Ebre, salvant la vida gràcies a que una post de l’enllumenat li caigués damunt la cama i l’obligués a ser traslladat a un hospital de la rereguarda. De la patologia que el va portar a estar ingressat en aquell hospital no en recordo, francament, res de res.
Quan parlem de les diferències entre medicina -o psiquiatria- i psicoanàlisi no podem obviar els contextos històrics i les evolucions genealògiques d’aquestes dues disciplines. Ens trobarem amb semblances i divergències que muten de la mateixa manera que es transforma la societat. Aquell que ignora el poder de la transferència en la medicina clàssica o en els ambulatoris dels barris i pobles del nostre entorn no entén res de vincles humans. Aquell que ignora la necessitat de establir certs camps, entitats o estructures conceptuals amb les que orientar-nos difícilment serà capaç de crear una episteme que tingui algun valor. En aquest escrit tractaré un dels temes que més em capfica: el de la necessitat, especificitat i utilitat del diagnòstic en psicoanàlisi i les diferències que aquest presenta amb la arrasadora maquinària cientifista dels manuals de classificació psiquiàtrics.
Abans de res voldria establir una consideració que apuntala les dificultats que tenim a l’hora de diferenciar i ordenar disciplines. La psiquiatria és una disciplina heterogènia que -encara- dona cabuda a diferents enfocaments i marcs teòrics, complementaris o contradictoris. Pensar que existeix La Psiquiatria i no pas les psiquiatries és una trampa a la que molts -partidaris i detractors del discurs oficial- cauen, i que genera una esclerosi de conceptes que no ajuda ni a clínics ni a pacients. És la mateixa la psiquiatria del DSM-V que la de la Psicopatologia General de Jaspers? És que és menys psiquiatre algú com Henri Ey o el mateix Lacan? Què pensaria Clerambault si asseguréssim que la psiquiatria no dona cabuda a la observació i la paraula? Crec que cal estar a l’aguait i advertir que, si bé la tendència general de la psiquiatria hegemònica té unes bases teòriques i ideològiques que s’allunyen d’un tipus determinat d’escolta i observació, assumir que aquesta és una particularitat essencial i ahistòrica de la psiquiatria com a disciplina significa assumir una derrota de la que difícilment podrem refer-nos. Fet aquest aclariment, quan en aquest escrit faci menció a la psiquiatria, faré referència a aquella psiquiatria més allunyada de la subjectivitat i més amiga dels criteris diagnòstics i dels suposats desequilibris neurobiològics.
La psiquiatria, com qualsevol altra disciplina, necessita classificar els seus objectes d’estudi, els anomenats trastorns mentals. Aquests podrien ser classificats com entitats biològiques com els cavalls o els arbres o com a entitats abstractes i simbòliques, que tenen com a característica essencial no mantenir un lligam estret amb el cos.
En el decurs de la història, aquestes dues maneres d’entendre els trastorns o els símptomes psíquics han dominat els diversos enfocaments de la psiquiatria. En les últimes dècades, però, la concepció naturalista s’imposa en la majoria de serveis i hospitals d’occident. Això és completament comprensible perquè les conseqüències d’acceptar-ho així afavoreixen les lògiques i necessitats del capitalisme tardà, per diversos motius:
- La definició en forma de patologia cerebral deslliga tot malestar de fenòmens biogràfics, relacionals o socials.
- La consideració que les definicions i límits que proposa són un coneixement científic i independent dels valors de la època.
- El clínic passa a ser un observador objectiu enlloc d’un membre d’un fet dialògic com és conversar amb algú.
- Els clínics poden oferir a la societat categories delimitades i regles per decidir què significa estar boig, amb els beneficis que això ofereix per a la indústria farmacèutica o per a empreses asseguradores.
- Fer una classificació d’aquest objectes seguint les mateixes regles que les de les classificacions taxonòmiques pròpies de les ciències naturals.
- La psiquiatria es pot veure beneficiada del prestigi de les neurociències.
En aquesta línia, la psiquiatria encaixaria perfectament en el discurs de l’amo, situant-se la psicoanàlisi com una pràctica amb potencialitat emancipadora no només a nivell subjectiu. Del patologitzant “tots trastornats” del DSM-V al “tots neuròtics” freudià o al “tots bojos” de l’últim
Lacan hi ha una sèrie de diferències, doncs, que valdrà la pena explorar.
La psicoanàlisi també es troba en la necessitat de definir i descriure certs fenòmens dels que és observadora. Aquestes descripcions i entitats nosològiques ens permeten orientar-nos d’una determinada manera davant els subjectes que ens consulten. Al haver d’explicar alguna cosa sembla que tot estigui definit i establert, però precisament en Freud i Lacan veiem que els conceptes acaben en debat. Això és precisament perquè, en psicoanàlisi, trobar l’error és allò que ens permet avançar. En psiquiatria, però, sembla que es busqui evitar o evadir l’error, i davant la troballa d’un fet o una conducta que s’escapa dels marcs teòrics establerts, es tendeix a assenyalar-la com a incongruent i excepcional abans de provar d’entendre què hi ha de particular en la excepcionalitat.
En psicoanàlisi la situació és inversa. Des del discurs del amo, doncs, contradir-se serà una debilitat, però Freud aposta per mantindre’s honest i no abstenir-se de corregir-se a ell mateix. És precisament aquesta voluntat de sotmetre’s a tot dubte i sostenir en pinces cert coneixement allò que permet avançar en psicoanàlisi. Malgrat això, és important tenir en compte que la qüestió bàsica es manté: les estructures clíniques seran un suport, un pilar, una bastida sobre la que treballar. Sempre disposada a ser desmuntada.
Ens trobarem transitant un camí que deixa coses enrere, que no és recte ni té frontera entre l’abans i el després. La Banda de Moebius servirà com a metàfora d’aquest capgirament dels conceptes: no té vores ni cares però amb el moviment sembla que sí. No té sentit parlar d’ interior ni exterior i trobem el punt de partida repassant la vora. Aquests moviments incessants
i intermitents marcaran el camí que permeti veure les mateixes coses des d’un altre angle.
Com hem dit, la psicoanàlisi no pot prescindir de les estructures clíniques i la diagnosi diferencial, però el diagnòstic en psicoanàlisi serà una entitat que s’escriu en llapis i permet ser muntada i desmuntada per tal de garantir l’espai que necessita la subjectivitat i l’inconscient per poder ser escoltats. Malgrat tot, una estructura seguirà sent necessària: la distinció entre els oceans de la neurosi i la psicosi continua ben operativa i permet encara pensar entorn conceptes recents com la psicosi ordinària o els subjectes inclassificables. Lacan assenyala el punt de impotència del llenguatge però no abandona la necessitat d’una estructura. Les estructures són intents fallits i exitosos de nombrar per a diferenciar modes de funcionament. Punts de referència per a orientar-se, però no són taules bíbliques ni forjades a foc.
La estructura clínica mostra un domini, allò que observem queda tancat en una estructura clínica i això ens dona tranquil·litat i facilita la transmissió de la psicoanàlisi. Serà precisament la existència d’aquestes estructures, però, la que demostra que alguns subjectes es mantenen inclassificables. No es pot senzillament definir i tancar les estructures clíniques perquè la condició humana no accepta un “això és així”. Les estructures clíniques, a més, no són només termes teòrics sinó que produeixen conseqüències respecte el mode de pensar l’ésser humà. Què significa el discurs histèric i el seu atac inconscient al discurs de l’amo? Quina potencialitat té o a què remet en termes sociològics o antropològics?
Com hem assenyalat anteriorment, no podem estudiar la clínica sense entendre els canvis que es produeixen en la societat i els ecos que impregnen la subjectivitat. La societat actual no és la societat victoriana que Freud va categoritzar tan precisament i, per tant, la clínica actual presentarà diferencies substancials. Ja no ens trobem en el regnat de la repressió si no en l’imperatiu del plaer. Però aquesta relació entre la clínica i el món sembla no ser acceptada per aquells que busquen els trastorns com si fossin objectes naturals que podem desenterrar com qui busca tresors a la sorra.
La paraula en psiquiatria sembla que retrocedeix cada vegada més deixant lloc a les proves d’imatge, criteris diagnòstics i testos psicomètrics. El somni humit de la psiquiatria científicotècnica esdevindrà quan un robot pugui registrar una sèrie de símptomes en una base de dades per tal de poder diagnosticar-te mentre el psiquiatra de guàrdia es troba a casa seva. Sobra assenyalar la importància de la paraula en psicoanàlisi. La lingüística esdevé base sobre la que es sosté bona part de la epistemologia lacaniana i la paraula continua sent la eina amb la que som capaços no només d’actuar sobre el malestar sinó de produir canvis en la subjectivitat de les persones. Ja no ens trobem en el moment de fer conscient allò inconscient però continuem assolint certa dilucidació del símptoma, mai completa, mitjançant un coneixement que crea canvis subjectius.
És aquí quan ens trobem amb un dels conceptes fonamentals sobre el que s’estructura el diagnòstic psicoanalític i que es sosté mitjançant la paraula: la transferència. El diagnòstic en psicoanàlisi es formula sempre sota transferència i per tant es troba a les antípodes del diagnòstic psiquiàtric: una sèrie de criteris diagnòstics s’esforçaran en condemnar al subjecte a ser un mer exemplar d’una categoria, d’una espècie predeterminada.
El model mèdic s’ocupa de què fer amb el malalt i les malalties fins al punt d’oblidar el subjecte. Imposa una visió de l’anomenada salut mental en que suposa una normalitat i una desviació. Hem passat de preguntar al pacient “què li passa?” a preguntar-li “què li fa mal?” El metge evita així el contacte amb el pacient i les seves paraules. L’ull clínic està en perill d’extinció.
En una línia diametralment oposada es troba la posició de l’analista. L’analista treballa al mateix cantó que el pacient, buscant un suposat saber: el de l’inconscient. La posició de l’analista esperona el canvi del parlar al dir, buscant una interpretació més enllà de la Veritat, buscant crear un buit, un forat. No hi ha saber conscient perquè no hi ha resposta a les grans preguntes. Què és la vida? Què és la mort? Qui sóc jo per als altres? És al voltant d’aquestes qüestions humanes que neixen els símptomes, i la manera en que es presenten és allò que els diagnòstics pretenen encapsular i classificar.
La manera com s’interpreten els símptomes també esdevé diferència transcendental entre aquests dos modes d’entendre el malestar. Per a la psiquiatria mainstream, el símptoma és l’enemic a abatre, aquella disrupció en la salut mental que pot ser adreçada i optimísticament eliminada gràcies a la prescripció d’un determinat fàrmac o d’uns determinats deures i consells. El símptoma esdevé quelcom incòmode que el nostre paternalisme no pot tolerar, que posa en dubte el nostre saber i els límits d’una societat complexa. Per a la psicoanàlisi, al contrari, el símptoma analític no és una cosa de la que desfer-se sinó un enigma que desxifrar. Esdevé un fenòmen que ens assenyala quelcom de particular, que amaga un sentit i compleix una important funció, la de defensar-se davant allò inconcebible o inaguantable.
Com a conclusió, el diagnòstic psiquiàtric sembla esborrar al subjecte, proposant un saber exterior que assegura saber sobre el patiment d’aquell qui consulta, enquadrant-lo en una determinada categoria, nominant-lo i aplicant-li una terapèutica específica, amb certs passos determinats. La diagnosi en psicoanàlisi, al contrari, constitueix un procés mediat per la paraula i la transferència que permet que un subjecte pugui ubicar-se com a responsable d’allò pel que pateix. En això intervé el desig de l’analista com operador fonamental. La psicoanàlisi introdueix la idea de que malgrat no tenim més remei que estructurar, allò fonamental no pot ser dit.
En definitiva, si bé el diagnòstic en psicoanàlisi s’assembla a una bastida, aquella estructura queens permet treballar sobre la realitat i que tot sent muntada i desmuntada ens ubica i orienta de diverses formes davant un fet, el diagnòstic psiquiàtric acaba essent similar a un encofrat, una estructura obtusa i sòlida on dipositar el ciment irreversible i el pes del formigó armat.