La ambigüedad del continuo y la clínica que habla
“Cuando el caminante canta en la oscuridad
desmiente su estado de angustia,
mas no por ello ve más claro”
Sigmund Freud [1]
Distintos cambios, el mismo objetivo
La última versión del Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales (DSM) introdujo cambios en diversos niveles, que van desde lo descriptivo de los síntomas hasta lo más organizativo. Dos de los cambios más significativos son la eliminación de los ejes que proponía la clasificación multiaxial del DSM IV y la redefinición de algunos trastornos en términos de espectro.
El DSM V presenta en la sección de “Medidas y modelos emergentes” el nuevo modelo dimensional para el diagnóstico de trastornos de personalidad (TP de aquí en adelante), argumentando que el clínico puede elegir entre utilizar esta nueva opción o la clásica de los clúster. La barrera que desaparece entre los ejes I y II y el cambio que implica la fórmula del espectro en lo que concierne a los TP (fórmula que también fue aplicada para esquizofrenia y autismo, y que es anunciada como futura solución para los problemas diagnósticos de los trastornos del ánimo) tienen una relación intrínseca. Eso, que a primera vista puede parecer obvio, implica una operación más compleja. Si se hace una la lectura precisa de A research agenda for DSM-V se podrá advertir que parece jugarse un doble mecanismo de reconocimiento – rechazo de la clásica concepción estructural de la psicopatología. Los argumentos expuestos en favor de las transformaciones del manual dan cuenta de la ya sabida pretensión de erosionar los restos que puedan quedar de esta concepción, pero a la vez es notorio lo fallido de este intento porque reconocen los límites que la realidad clínica opone ante el catálogo descriptivo. Las presentaciones clínicas hacen que una y otra vez llame a la puerta lo que el DSM tira por la ventana.
La organización estructural en psicopatología y el papel de la personalidad
Al menos durante los primeros cincuenta años de siglo XX, se sostuvo una visión estructural de los trastornos mentales. Se distinguía -en especial gracias a los aportes del psicoanálisis- entre psicosis y neurosis. Además, tanto la escuela alemana como la francesa se preocuparon por establecer las diferencias entre la psicosis y los trastornos que eran “del carácter”, diferencia que en cierta manera se establecía a la luz de los síntomas positivos y negativos. El concepto de trastorno de la personalidad, tal y como se lo sigue entendiendo en la actualidad se consolida con los trabajos de Schneider, Kreapelin y Kretschmer. En el campo del psicoanálisis en los años veinte Reich y Abraham empiezan a diferenciar y nombrar con el uso del concepto de “trastornos del carácter” aquellos que no podían ser neurosis ni psicosis, y en los años cincuenta psicoanalistas de la escuela inglesa, en particular, Stern y Kernberg introducen la categoría de borderline. Esa categoría no fue sólo una nueva adquisición para los trastornos de la personalidad, sino que parece ser la pieza por excelencia de esa colección, porque da cuenta justamente de lo que está en el límite entre la neurosis y la psicosis. Entonces, los trastornos mentales severos quedaron clasificados en una tripartición: neurosis, psicosis y TP. La división en clústers conserva en su interior esa diferencia estructural. En psiquiatría fueron principalmente Jaspers y Clérembault quienes hicieron aportes cruciales para demarcar el polo estructural y el polo fenomenológico en psicopatología, ambos autores fueron a buscar en la personalidad la explicación estructural de las manifestaciones clínicas.
Para Gaëtan Gatian de Clérambault tanto en lo que él llamó psicosis basadas en el automatismo como en las pasionales habría un elemento inicial generador que irrumpe en la personalidad sana y a partir de ese momento se desarrolla una personalidad morbosa. Para las pasionales se trata de un núcleo ideoafectivo también llamado postulado, y para las otras es justamente el automatismo –que para el autor es orgánico- Lo que le interesa el psiquiatra francés es buscar los fenómenos mínimos que puedan explicar el síndrome clínico, y va a decir que lo que la psiquiatría calificó como síntomas positivos son reacciones de la personalidad sana ante el automatismo nuclear que irrumpe. Su idea de que la aparición del delirio testimonia que la psicosis ya estaba allí desde antes revoluciona la psicopatología. La psicosis está desde antes y en un momento determinado sorprende y quiebra el estado afectivo de la persona, a esto Clérembault le llamó síndrome de pasividad.
Otra cuestión a subrayar es que para este autor el delirio va a tomar forma de acuerdo a la personalidad previa: si existe una predisposición paranoica va a desarrollar un deliro persecutorio, si existe una predisposición depresiva va a desarrollar un delirio melancólico.
Por su parte, la psicopatología de Karl Jaspers diferencia lo sano de lo enfermo en términos cualitativos, ese es su aporte. Jaspers introduce la distinción entre proceso y desarrollo para diferenciar los trastornos que quiebran la personalidad y los que la dejan intacta respectivamente. El concepto de desarrollo de la personalidad nombra aquellas vivencias sanas de una persona que son fenomenológicamente comprensibles por otros seres humanos, y el concepto de proceso para explicar que cuando eclosionan algunos cuadros clínicos en ausencia de un factor desencadenante que lo fundamente – por ejemplo, la esquizofrenia – se produce una fractura con la personalidad normal anterior y la misma se desorganiza y se transforma hacia un estado nuevo permanente, produciéndose fenómenos que no son comprensibles sino que deben ser explicados por el método científico. Ahora bien, el desarrollo también explica algunos cuadros clínicos que cuando se manifiestan igualmente se mantiene la unidad de la personalidad en sí misma y con el exterior, porque surgen contenidos relacionados con la personalidad previa que son comprensibles -un ejemplo es la paranoia (actualmente, trastorno delirante)-. Tomando a Jaspers algunos autores en el ámbito de la psicopatología forense hablan de una tripartición: 1. lo sano, 2. lo morboso (psicosis) y 3. lo anormal: que la personalidad esté trastornada pero sin que haya quiebre o fractura, serían las neurosis y las personalidades anormales no psicóticas. En este último caso la diferencia no sería cualitativa porque no hay quiebre sino cuantitativa porque sí habría una exacerbación de las vivencias; los fenómenos psíquicos son comprensibles pero desmesurados -tanto que inciden negativamente en las relaciones sociales-; se mantiene la conexión con el mundo, pero con poca armonía, habría desmesura y no ruptura.
Por lo tanto, lo que construyen ambos autores es la idea de que hay una escisión dentro de la personalidad, que con la aparición del síndrome clínico, con los síntomas, surge una personalidad nueva. Hay una entrada en la psicosis y de alguna manera el concepto de personalidad en sí mismo está jugando el papel de nombrar lo estructural; lo estructural es lo que es de la personalidad. También hay que recordar que en la misma línea se ubican los trabajos de Eugen Bleuler, quien se refiere a la spaltung como generadora de la esquizofrenia. La división en el DSM IV entre el eje I y el eje II, con la que inicia el siglo XXI, respondía a esa diferencia entre lo que es de la personalidad y lo que ya presenta síntomas clínicos. Claro que no hay que desconocer que esta distinción empieza a hacer eco más bien de la propuesta de las ciencias cognitivas que también a su modo toman en cuenta la distinción entre lo estructural y lo descriptivo. Beck y Freeman en su obra “Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad” explican que el síntoma es el problema manifiesto y que existe otro nivel de esquemas subyacentes, que serían las estructuras inferidas. Dichas estructuras son esquemas cognitivos, lo cual dista de los postulados de la psiquiatría clásica y del psicoanálisis, pero lo central es que la terapia cognitiva postulaba que hay importantes estructuras cognitivas organizadas jerárquicamente en categorías. La idea de estructura es distinta en la psicología cognitiva pero desde siempre pulula, and now has came back as a ghost (spectrum).
Un aporte de Jacques Lacan: gnomon y desencadenamiento
Lacan tomó de De Clérembault la idea de los anillos en los anélidos para hablar de cómo la estructura se reproduce en los fenómenos clínicos. Compara el modo en que funciona la relación entre la estructura neurótica y los síntomas neuróticos y entre la estructura psicótica y los fenómenos elementales en la psicosis, con la figura del gnomon y su proyección. Lo que pretende explicar es que en el fenómeno clínico está la estructura. Originalmente el gnomon es la figura alargada central que se utiliza para el funcionamiento del reloj de sol: con la luz que el sol proyecta se extiende la sombra de dicha figura señalando la hora del día según la posición del sol. La relación que hay entre la forma del gnomon y su sombra Lacan la utiliza como metáfora para pensar la relación entre la estructura de la personalidad y el fenómeno clínico: la primera se proyecta en el segundo.
A partir de la concepción lacaniana puede pensarse que esa vinculación que se ve en la clínica entre una psicosis ya eclosionada y una personalidad con “rasgos de psicoticismo” testimonia que en realidad se trata de la misma estructura sólo que cuando aparece el cuadro clínico lo que ha habido es un desencadenamiento. La diferencia descriptiva que los clínicos establecen entre un delirio y la “lectura encubierta de significados” o la “sospecha recurrente sin justificación” desde la propuesta de Lacan se entienden como fenómenos elementales de la misma estructura. La noción de desencadenamiento es de Jaspers y de De Clerembault pero la palabra déchaînement como concepto la introduce Lacan, en el año 1955. La propuesta es que el síndrome clínico en realidad aparece cuando la estructura se desestabiliza, por razones contingentes de la vida de un sujeto.
El concepto de TP en el DSM
La evolución del concepto de TP en el DSM puede pensarse en tres fases:
1.DSM II: Es definido a partir de los aportes del psicoanálisis y de la psiquiatría clásica como una “mal adaptación profunda de los patrones de comportamiento que son perceptiblemente diferentes en calidad de los psicóticos y de los síntomas neuróticos. En general, estos son patrones de toda la vida, a menudo reconocible por la época de la adolescencia o antes”. Aquí es clara la tripartición a la que me referí más arriba.
2.DSM III y DSM IV: Entre los años 1960 y 1970 se asiste, tanto en EEUU como en Europa, a la publicación de los primeros estudios empíricos desde la teoría cognitiva, conductual y neurobiológica sobre los trastornos de la personalidad. A la consolidación de estos trabajos contribuirá la edición en 1980 del DSM-III. Los TP quedan definidos como: “Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto” Aquí, lo primero que sale a la luz es que en el cambio de conceptualización pasó de ser un trastorno propio de la personalidad a ser una personalidad trastornada, porque no es lo mismo que haya manifestaciones (no clínicas) de una psicopatología a que esas manifestaciones sean patologizadas. Esta cuestión explica la problemática de los límites entre la personalidad normal y trastornada que no podrán establecerse jamás con lo descriptivo, problemática que intenta “resolverse” pero en realidad se acentúa con la noción de espectro. Ese patrón – palabra que desaparece en el nuevo modelo que propone el DSM V – se manifiesta en la cognición, afectividad, actividad interpersonal y control de los impulsos, es persistente e inflexible, estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta, provoca malestar clínicamente significativo. Esa inflexibilidad, persistencia y duración en la que se hace hincapié, este núcleo duro del que ya hablaban Serieux y Capgras para referirse al trastorno de reivindicación, en el DSM V parece ablandarse, parece no ser tan inflexible.
3.DSM V: En la actualidad podría hablarse de una tercera fase, marcada por la convicción de que el modelo propuesto por este tipo de manuales tiene una limitada utilidad clínica. Hace tiempo que en el DSM se han eliminado los límites entre neurosis y psicosis, ahora van en busca de erradicar la última categoría de la tripartición. Los TP ya no son una estructura sino un simple trastorno entre otros que A) no se puede establecer el punto de corte con la personalidad normal, deja de ser cualitativo y pasa a ser cuantitativo y B) ahora es otro trastorno clínico más, debido a la indistinción de ejes.
De lo categorial a lo dimensional
En la nueva propuesta que figura en la sección Medidas y modelos emergentes, el TP no se define, directamente se plantea que “las características esenciales de un trastorno de la personalidad son”: 1) dificultad moderada o grave en el funcionamiento de la personalidad (auto/interpersonal) y 2) uno o más rasgos patológicos de personalidad (alcanza con uno). Estos rasgos y dificultades deben ser relativamente inflexibles y relativamente estables.
Entonces, desaparece la idea de patrón interno que de alguna manera daba cuenta de lo que era estructural, y se ponen en juego los rasgos y el funcionamiento. El funcionamiento se refiere básicamente a la adaptación, al gobierno de uno mismo y a sostener relaciones equilibradas con los otros. El concepto de rasgo se define como “tendencia o disposición hacia un comportamiento específico”. Los rasgos son manifestaciones de los llamados dominios, y estos son cinco: afecto negativo, desapego, antagonismo, desinhibición, psicoticismo. Se diferencia del síntoma por ser más estable.
En “A research agenda for DSM-V” (2002) se expusieron las razones por las que el modelo dimensional sería más útil, más eficiente, más representativo, más abarcativo, más explicativo etc. que el modelo categorial (todos los subrayados son propuestos para el presente trabajo, no se encuentran en el documento original): “In other branches of medicine classifications of disease have invariably been typologies. This is partly because it is a fundamental characteristic of human mentation, embodied in the nouns of everyday speech, to recognize categories of objects (horses, chairs, planets, etc.), and partly because it has traditionally been assumed that most diseases were discrete entities. In the past most psychiatrists assumed that mental disorders were also discrete entities, separated from one another, and from normality […] In the past 20 years, however, the disease entity assumption has been increasingly questioned as evidence has accumulated that prototypical mental disorders such as major depressive disorder, anxiety disorders, schizophrenia, and bipolar disorder seem to merge imperceptibly both into one another and into normality with no demonstrable natural boundaries or zones of rarity in between. […] As a result, well-informed clinicians and researchers have suggested that variation in psychiatric symptomatology may be better represented by dimensions than by a set of categories, especially in the area of personality traits […] Indeed, there is no empirical evidence for natural boundaries between major syndromes and that the categorical approach is fundamentally flawed.” (pág 12) Entonces, el argumento central es que los límites entre los diversos trastornos no pueden ser claramente definidos, que la perspectiva categórica es arbitraria, que hay una excesiva comorbilidad. Las presentaciones clínicas ponen en cuestión la autonomía de los trastornos en tanto entidades diferenciadas. Además, en “Personality disorder research agenda for the DSM-V” (AAVV 2005) explican que el modelo dimensional puede integrar no sólo a los distintos modelos dimensionales propuestos sino también al modelo estructural: “[…] most of the scales of the dimensional (…) could be well integrated within four broad domains of adaptive and maladaptive personality functioning. […] the existing personality disorder diagnostic criteria would be readily incorporated within this hierarchical structure and (…) the existing personality disorder constructs could be recovered through diagnostic algorithms using the personality trait scales”.
El retorno de lo estructural
En “A research agenda for DSM-V” (2005) también se justifica la decisión de eliminar la clasificación multiaxial. Aquí se presentan algunas citas que muestran que la abolición de la diferencia entre el eje I y II paradojalmente se sustenta en el reconocimiento de que hay un algo que explicaría la relación entre lo que es clínico y lo que es de la personalidad (todos los subrayados son tributarios del presente escrito, no se encuentran en el documento original)
• “The extremely high rates of concurrent Axis I disorders in individuals with personality disorder diagnoses—as well as the reverse, high rates of Axis II disorders in individuals with Axis I disorders—raise questions regarding the independence and distinctiveness of these disorder. Such findings have led to questions regarding the meaning of these associations, including the conceptual differences between the disorders on Axis I and on Axis II. Briefly, common cause models assume that the Axis I and II disorders, although distinct phenomenologically, are each determined by the same underlying process or core liability. The closely related spectrum model assumes that the Axis I and II disorders are different manifestations or phases of the same underlying disease processes; one disorder is a manifestation or variant of the other. Disorders associated within a disease spectrum might share some, but not all, genes conveying risk or modifying the expression of a disease.” (pág 147)
• “Most evidence supporting a spectrum model exists for psychotic psychopathology (cognitive perceptual aberrations). Early observations of the family members of patients with schizophrenia, including those made by both Bleuler and Kraepelin, strongly suggested the presence of peculiar personality traits and characteristics that were clinically suggestive of schizophrenia. Such individuals, although often not displaying psychosis themselves, nonetheless demonstrated odd or eccentric behaviors that were qualitatively like those of the full psychotic síndrome.” (pág 148)
“Perhaps nearly as strong as evidence favoring a continuum for the psychotic spectrum have been data on the relationship between the Axis I construct of social phobia and the Axis II construct of avoidant personality disorder. Taken together, such data argue in favor of the widely held view that both avoidant personality disorder and social phobia represent dimensions of social anxiety rather than separate disorders.” (pág 149)
• “The relationship between affectively unstable temperaments, such as borderline personality disorder (and related personality traits and disorders), and bipolar disorder deserves additional study. […] In fact, dimensional approaches to the classification of depressive disorders are currently under evaluation and suggest that depression may be better represented on a continuum as opposed to discrete categories.” (pág 151)
Es evidente que la comorbilidad y la imposibilidad para representar con un síndrome a una presentación clínica no es algo que pueda resolverse con la clasificación descriptiva. A partir de la lectura del documento al que pertenecen las citas se constata que a pesar de los años que hace que se intentan construir clasificaciones fieles a la realidad clínica, lo imposible vuelve para señalar que en realidad la comorbilidad y la falta de límites no son más que consecuencias de rechazar el diagnóstico estructural -y acabar incluso diagnosticando en la práctica a partir de los manuales-.
Los argumentos expuestos en el informe dan cuenta de que a pesar de ese mecanismo de rechazo, ciertas presentaciones clínicas testimonian acerca de una estructura común que se la reconoce en el informe, a pesar de que se vuelva a responder con el rechazo proponiendo un continuo que borra la diferencia entre lo que es del orden de lo estable o estabilizado y lo que es del orden de la eclosión. Entonces, independientemente de si el modelo dimensional es más adecuado o no, las razones que se dan son emergentes del reconocimiento de que habría un algo común, un fondo o base que compartirían ciertos trastornos. La noción de continuo acarrea una ambigüedad que le es intrínseca en tanto que por definición algo que es ininterrumpido no permite que se establezcan límites claros. A pesar de eso, el nacimiento de la noción de espectro paradojalmente se la quiere sostener de una clínica que resiste a la clasificación descriptiva.
Lo interesante es que se acaban delineando tres continuos, en los que se difuman los tres clúster:
1.Clúster A y los trastornos del espectro de la esquizofrenia y el trastorno delirante: las psicosis
2.Clúster B y los trastornos del ánimo: los bordes
3.Clúster C y trastornos de la ansiedad: las neurosis
Esta reorganización no es más que una consecuencia obvia de que algunos de los casos diagnosticados como TP no son más que presentaciones de una estructura no desencadenada. De ahí que en el informe se hable de fases de un mismo proceso. Establecer un continuo entre personalidad sana y patológica, lo que niega, fiel a los intereses de los creadores del DSM, es la noción de desencadenamiento, por eso ahora los TP son un síndrome clínico más. Pero al fin y al cabo quedan delineadas las tres grandes estructuras del S.XX, reconociéndose que puede haber peculiaridades en una personalidad que sean similares al síndrome total (full), o sea, traducción, desencadenado. Y, respecto al modelo del espectro, de alguna manera parece recaer en la perspectiva fenomenológica de Jaspers, en tanto parece ser que la diferencia entre una personalidad sana y una anomalía no es más que una cuestión cuantitativa.
Por último, mención aparte merecen dos elementos. Primero, que lo que quedaba de la histeria (TP histriónico) ha desaparecido. Eso es probable que tenga que ver con el modo de presentación de la histeria actualmente. Segundo, el hecho de que haya desaparecido de los TP el único síndrome que puso siempre en entre dicho las concepciones psiquiátricas de enfermedad mental, por no presentar ruptura alguna con la economía subjetiva, el síndrome que hizo aparecer la distinción entre lo que era psicosis y lo que era del carácter: la paranoia.
[1] Freud, S. Inhibición, síntoma y angustia (1926), en Obras Completas Volumen XX, Ed Amorrortu, Buenos Aires, 1976, pág 92.
Bibliografía
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