Comprometerse en salud mental en el siglo XXI
¿Por qué el postgrado ‘Actuación clínica en psicoanálisis y psicopatología’?
El informe rector de la OMS ‘Plan de acción para la salud mental 2013-2020’ [1] es monocorde, desapasionado, y abunda en consignas humanistas y buenas intenciones, cómo no puede ser de otra manera dado el organismo del que proviene.
Pero sin duda dice algunas cosas interesantes.
La primera, que la atención al paciente psiquiátrico es tan insuficiente como deficiente, especialmente en los países pobres, pero también en los ricos. La segunda, que es preciso invertir más dinero y aunar más esfuerzos para paliar esta desatención sostenida, dado que no hay salud sin salud mental. Invita a apostar por la atención comunitaria y la ayuda social, coordinando los servicios de salud con los sociales. Hay referencias constantes al ambiente, a las singularidades culturales, al derecho.
Pero lo que no dice el plan nos parece mucho más decisivo que lo que dice. Cero menciones a las bases neuronales de la psicopatología. Cero menciones a la genética de la enfermedad mental. Indicaciones vagas invitando al impulso en la investigación, obviando manifestaciones taxativas en la línea del positivismo metodológico tan apreciado por los poderes fácticos en el ámbito de la investigación en salud mental. Así, frases del tipo “las estrategias y las intervenciones de tratamiento, de prevención y de promoción aplicadas en el campo de la salud mental deben fundarse en datos científicos y/o en las mejores prácticas, y tomar en cuenta las consideraciones culturales” [2] ponen encima de la mesa que no hay un modo uniforme y exclusivo de intervenir eficazmente en salud mental. Guste o no, reconoce la insuficiencia de ese cientificismo que propone una única forma de cuidar a las personas que sufren por razones psíquicas: medicar y reeducar con terapias cognitivo-conductuales a la espera de que la ciencia encuentre las causas (poli y epigenéticas… neurológicas… y ambientales) de la patología mental.
Otro jaque a este pretendido pensamiento unitario es el debate epistemológico abierto en gran parte de las universidades americanas a raíz de la tensión entre el NIMH y la APA a propósito del DSM-5 [3]. El balance es concluyente: hay ruptura entre el eje de los investigadores, aglutinados en torno a la búsqueda de biomarcadores válidos, y los clínicos, incapaces de soltar el lastre de las categorías diagnósticas fundadas en acuerdos complejos pero cuya referencia se antoja cada vez menos real.
En esta discrepancia, no son pocos los que apelan, desde distintos saberes y posiciones (Hacking, Berrios, Frances, Andreasen… son algunos de los nombres propios más citados) a reconsiderar cuestiones epistemológicas de primer orden. Entre otros temas, apuntan al fundamento de las taxonomías, el objeto de la psiquiatría, la extensión de lo normal y lo patológico, o el sentido de los síntomas.
Un debate que, de proseguirse con el rigor y tiempo suficientes, pueden dar lugar a una fragmentación interesante de posturas que sólo puede ser enriquecedora para la disciplina.
En cualquier caso, es hora decir, bien alto y claro, que obedecer a los imperativos de consumo que tanto benefician a las farmecéuticas, o repetir hasta la saciedad reeducaciones protocolizadas y mecanizadas en las que el profesional es un mero técnico, ni es ni será la mejor forma posible de ayudar a los enfermos mentales.
La erosión de la clínica que ha supuesto la creciente implantación de políticas de gestión en el ámbito de la salud mental es manifiesta. El quehacer ha derivado en una práctica aséptica invadida por tests, dando paso a una realidad de evaluación acrítica en la que el profesional se limita a cumplir una función burocrática, y paga su falta de juicio clínico, ético y epistémico, con burnout, desidia o cinismo. No es esta la salud mental que las personas merecen.
Es preciso, urgente, recuperar la clínica. Poder decirle a los profesionales de la salud mental que son algo más que instrumentos acríticos para la aplicación uniforme de protocolos de gestión. Para ello, consideramos que son 3 los ejes en los que es crucial formarse, con el fin no sólo de intervenir, sino de participar con argumentos y rigor en el debate que se ha abierto sobre la episteme en salud mental:
1) Conocer la historia y la epistemología de la psiquiatría.
2) Recuperar la praxis diagnóstica orientada por la psicopatología descriptiva.
3) Abordar el tratamiento a partir de la singularidad del caso por caso.
Conocer la historia, no sólo por motivos epistémicos. También por razones éticas, y para saber de la importancia de la moral desde Pinel en el cuidado de los enfermos mentales. Transmitir que hubo experiencias comunitarias como las de Basaglia, teorías como las de la escuela de Palo Alto, o investigaciones hoy fundamentales como las de Foucault, que cuestionan los mantras que se repiten desde ciertos Think Tanks y lobbies con intereses manifiestos.
Recuperar un diagnóstico orientado por las nociones de síntoma y signo clínico, en detrimento de la categorización diagnóstica protocolizada, porque confiar en la apuesta de un psicopatólogo bien formado en un campo tan desconocido aún como el de la enfermedad mental sigue siendo la menos mala de las opciones. Cuando no hay certidumbre es más fiable un clínico, a pesar de su subjetividad, que un protocolo abstracto carente de referencia y hecho para borrar cualquier singularidad del cuadro clínico para etiquetar mediante categorías difusas. Nadie puede argüir razonablemente que en el futuro la investigación científica básica no pueda hallar nuevas pistas sobre la causalidad de la patología mental, pero lo que parece evidente es que estos avances no van a llegar mañana. Y mientras llegan, es preciso atender a los enfermos, más allá de tomarlos como objetos experimentales.
Y finalmente, en el tratamiento a largo plazo optar por la clínica psicoanalítica. Porque en la hipótesis de Lacan sujeto e inconsciente son la misma cosa [4]. Es decir, que lo más íntimo de uno, y también lo más chocante, el inconsciente, es lo que determina el rasgo de carácter, el estilo, la forma única de estar en el mundo. Hay que sostener al sujeto desbrozando aquello en lo que él mismo se sostiene, más allá de la autoestima y otras bonanzas biempensantes de la psicología. Uno puede confiar en su propio síntoma una vez ha podido moldearlo, matizarlo, erosionarlo. Y eso sólo es posible haciendo uso de un clínico desprovisto de prejuicios, pero que admite que su clínica depende del lazo singular que con él establece cada paciente. Se trata, siempre, de una apuesta radical del caso por caso.
Sobre estos tres ejes se apoya el postgrado ‘Actuación clínica en psicoanálisis y psicopatología’:
El objetivo es claro: dotar a los clínicos que forme de los principios rectores para una práctica menos servil y obtusa en los dispositivos de salud mental. Tal es su razón de ser, y para arribar a buen puerto será muy importante que cada inscrito pueda estar en contacto con instituciones de salud mental, y que pueda ir elaborando un recorrido propio por la formación a partir de tutorías personalizadas.
Citas:
1 Organisation Mondiale pour la Santé. Plan d’action pour la santé mentale, 2013-2020.
2 Ibíd, p. 11.
3 Laurent, É. (2014). Estamos todos locos, la salud mental que necesitamos. Barcelona: Gredos.
4 Lacan, J. (1985). Seminario XX: Aún. Barcelona: Paidós. p. 171.